四川省衛生廳 關于印發《四川省綜合醫院麻醉科臨床 麻醉管理規范（試行）》的通知

各市、州衛生局、綿陽科學城衛生局、廳直屬醫療單位、衛生部駐川醫療單位、醫學院校附院：
現將《四川省綜合醫院麻醉科臨床麻醉管理規范（試行）》（以下簡稱《規范》）印發你們，請遵照執行。
臨床麻醉管理規范是運用全面質量控制的方法，加強對麻醉基礎質量、環節質量和終末質量的綜合管理，目的是提高麻醉工作質量，預防和減少麻醉失誤，減少病人痛苦，保證臨床麻醉安全。
各醫療機構要一定要堅持以病人為中心，高度重視臨床麻醉質量控制工作，按照《規范》的要求，嚴格落實各個環節質量控制，提高臨床麻醉工作質量，確保臨床麻醉安全。各級衛生行政部門要將《規范》作為醫療服務日常監管和《醫療機構執業許可證》校驗工作的一項重要內容，督促醫療機構認真落實《規范》要求，對臨床麻醉工作存在隱患的醫療機構要限期整改，甚至暫緩校驗。
各地在執行中發現的問題，應及時反饋省衛生廳醫政處，以便進一步完善和修訂。
 附件:四川省綜合醫院麻醉科臨床麻醉管理規范（試行）

（試行）

2007年4月

總       則

為保證臨床麻醉質量的持續改進，醫院要強化麻醉質量管理，優化麻醉工作人員結構，完善麻醉科建制，配備麻醉及搶救設備儀器，健全麻醉工作規章制度、工作程序、操作規范、診療常規和質量標準，提高麻醉質量，確保麻醉安全。根據我省具體情況，特制定本規范。
一、醫院的麻醉科應根據衛生部《關于將麻醉科改為臨床科室的通知》的要求進行設置。二級以上的綜合醫院必須有獨立的麻醉科建制。
二、各級醫療機構應根據醫院特點及所承擔的醫療、教學、科研工作配備麻醉科工作人員。二級綜合醫院麻醉科應有主治醫師職稱以上的麻醉醫師主持工作，三級綜合醫院麻醉科應有副主任醫師職稱以上的麻醉醫師主持工作。臨床麻醉由麻醉醫師負責。嚴禁一名麻醉醫師同時獨立進行二臺或二臺以上麻醉。
三、麻醉醫師在醫療活動中必須遵守醫療衛生管理法律法規、診療技術規范，恪守職業道德，努力學習專業知識，不斷更新知識，在臨床麻醉中不斷提高麻醉質量和病員對麻醉的滿意度。麻醉醫師必須獲得國家執業醫師資格，并經過專業培訓。
四、麻醉科必須配有足夠的且與該科業務相適應的麻醉、監護與急救設備，以滿足麻醉和急救工作的要求。
五、凡在醫療機構內施行麻醉的場所，應具備供氧、監護儀、人工通氣裝置、吸引器等設施，配有急救藥品和器械，確保病人安全。
六、施行麻醉前麻醉醫師應訪視病人，擬定麻醉方案，并向病員說明擬施麻醉方式等需告知的內容，征得其同意并簽署麻醉知情同意書。麻醉醫師應遵守麻醉操作和管理常規，確保麻醉安全，術后麻醉醫師應及時訪視病人，并做好記錄。門診手術麻醉后病人是否離院應由手術醫師和麻醉醫師共同決定
七、本規范適用于二級以上(含二級)綜合醫院和外科性質的二級以上專科醫院。其他醫療機構參照執行。
第一章 麻醉科管理
第一節 麻醉科的設置
一、二級以上綜合醫院應設置獨立麻醉科，應設為獨立二級學科一級臨床科室。
二、麻醉科醫護人員編制。具有手術室的醫療機構，手術臺與麻醉醫師比例為1：1.5；醫學院校附屬醫院、教學醫院比例為1：2.5。承擔體外循環心臟手術等麻醉任務，還應酌情另加編制。開展疼痛治療增加編制1~3人。
三級綜合醫院應開設疼痛門診、麻醉后恢復室，恢復室床位與醫師比例為3：1，床位與護士比例為2：1。二級綜合醫院根據實際情況設置麻醉恢復室。
醫院根據情況適當配備麻醉護士和工程技術人員，以加強麻醉藥品、器械、監護儀器以及麻醉資料的管理工作。
三、麻醉醫師必須獲得國家執業醫師資格，注冊并經過專業培訓，方可上崗。
四、麻醉科要建立良好的人才梯隊，住院醫師、主治醫師、副主任醫師或（和）主任醫師的結構比例合理。二級綜合醫院應由具有主治醫師以上（含主治醫師）職稱的醫師擔任麻醉科主任職務；三級綜合醫院應由具有副主任以上（含副主任醫師）職稱的醫師擔任麻醉科主任。
五、三級以上醫院麻醉科應有兩個或兩個以上的專業組，如臨床麻醉、重癥監測治療與復蘇、麻醉與疼痛治療等。三級甲等醫院的臨床麻醉應根據醫院專科發展情況和科室人才專長，發展專科麻醉，如普外科麻醉、神經外科麻醉、心胸外科麻醉、產科麻醉、小兒麻醉等。
第二節 儀器設備
一、麻醉設備 
具有手術室的醫療機構，手術室內必須配備麻醉機（數量與手術臺比例為1：1）、輸液裝置、麻醉記錄臺、聽診器、氣管內插管全套器具（咽喉鏡、氣管導管、管芯、面罩、牙墊等）、氧治療設施、通氣道、吸引器、人工呼吸器等。
手術室外實施麻醉應同樣具備麻醉和搶救的基本條件。
二、監護設備
    1、多功能監護儀：任何實施麻醉場所必須具備。手術室內監護儀與手術臺比例為1：1。監護儀至少具有無創血壓、心率、脈搏血氧飽和度和心電圖等基本參數。
2、心電除顫監護儀：每個手術單元必須配備一臺，除顫儀應具有胸外、胸內除顫電極。
3、三級醫院麻醉科應配備有創血流動力學監護儀、膠體滲透壓測定儀、自體血液回收裝置、神經定位肌松監測儀、呼氣末二氧化碳監測儀、麻醉氣體監測儀、生化血氣分析儀、血糖測定儀、麻醉深度監測（腦電及誘發電位）和纖維支氣管鏡等。
二級綜合醫院至少配備一臺神經定位肌松監測儀、膠體滲透壓測定儀、呼氣末二氧化碳監測儀、生化血氣分析儀、血糖測定儀和纖維支氣管鏡等。根據醫院情況可配備自體血液回收裝置。
4、開展心臟直視手術及臟器移植手術的單位還應配備心排血量及體溫監測。
三、其他設備
1、麻醉科應配備內回路消毒機，用于麻醉機內部回路的消毒，切斷內部感染途徑。
2、麻醉科應配備電子計算機，用于貯存資料、統計分析、科學研究及麻醉管理。
第三節 基本設施
    一、辦公室和教室：麻醉科應設有辦公室和教室，供科室業務活動、科主任及醫師使用。
二、麻醉準備室和消毒室：提供麻醉用藥、器械和用具的場所，進行麻醉前各項準備工作和麻醉后清理、消毒工作。其面積依醫院規模而定。工作人員應有專用洗手消毒設施。
三、儀器室：用于存放備用的麻醉基本設備及儀器。
四、麻醉后恢復室：使病人安全度過麻醉恢復期，應配備多功能監護儀、麻醉機或呼吸機及急救器材。床位數根據醫院情況和需要配置。
五、教學醫院應設有麻醉研究室或麻醉實驗室、資料室或資料圖書柜等。
六、男、女值班室和總住院醫師值班室。
七、儲藏室：儲存備用麻醉記錄單和各種登記本和常用藥品、用具的庫房。
第四節 技術標準
一、二級綜合醫院
1、腰麻、骶麻、硬膜外及臂叢神經阻滯麻醉。
2、靜吸復合麻醉。
3、心肺復蘇。
4、一般胸科手術的麻醉。
5、常見小兒手術的麻醉。
6、硬膜外麻醉后鎮痛。
二、二級綜合醫院重點專科